Historia Clínica No. 03

Historia Clínica No. 03

IDENTIFICACIÓN
Nombre: XXXXXXXXXXXXXXXXXX
Edad: 72 años Genero: Masculino Raza: Mestiza Ocupación: Agricultor
Estado Civil: Casado Religión: Católico
Documento de Identificación: XXXXXXXXXXXXXXXXXX
Lugar de Nacimiento: San Andrés, Santander.
Fecha de Nacimiento: 25 de Octubre de 1936
Lugar de Residencia: Vereda Santa Cruz de La Colina, La Colina - Santander.
Fecha y Hora de Ingreso a Urgencias: Lunes 30 de Marzo de 2009.
HCL No. XXXXXXXXXXXXXXXXXX
Fecha de Toma de Datos: 02/04/2009 - 07:45

MOTIVO DE CONSULTA: Remitida del Hospital de Rionegro por Dolor Torácico Irradiado al Hombro Derecho.

ENFERMEDAD ACTUAL: Clínica de 4 días de evolución que inicia con Dolor Torácico, pulsatil, irradiado al hombro derecho, de Intensidad Leve y sin factores desencadenantes ni aliviantes, que inicia mientras realiza sus labores de agricultura. En la noche aumenta la intensidad, el dolor lo despierta, ademas se acompaña de Disnea de Pequeños Esfuerzos. Baja hasta al Hospital de Rionegro acompañado por su hijo, de donde es remitido al HUS.

ANTECEDENTES
Personales:
Patológicos= HTA, no DM.
Alergicos = Negativos.
Farmacologicos = Captopril, otro medicameno que no recuerda.
Traumatologicos = Negativos.
Quirurgicos = Negativos.
Hospitalarios = 1 Hospitalización en el pasado debido a un dolor en la columna.
Toxicológicos = Fumador de 5 cigarrillos diarios por 30 años hasta hace 20 años, bebe alcohol ocasionalmente.

REVISIÓN POR SISTEMAS
Cabeza= Cefalea que mejora con la aplicacion de Vaporub, Ojos= perdida de la agudeza visual, usa gafas, epiforas, Oidos= tinitus. El resto de la revisión por sistemas no muestra hallazgos positivos.

EXAMEN FISICO
Paciente en buenas condiciones generales, alerta y orientado. FC= 50 lpm, TA= 280/120 en brazo izquierdo, 260/126 en brazo derecho, FR= 17', Tº= 36,2 ºC.
Cabeza : Normocefalo, cabeza simetrica, no se palpan masas ni hematomas, cabello de implantación androide con alopecia generalizada. Pupilas isocoricas, normorreactivas. Otoscopia muestra canal auditivo normal y membrana timpanica de dificil apreciación debido a la presencia de tapones de cera. Rinoscopia no permite apreciar los cornetes debido a la abundancia de foliculos pilosos nasales. Fundoscopia muestra arterias normales, no se puede apreciar la papila ni la macula. Mucosa oral humeda, sin lesiones, anodoncia de la arcada dentaria superior y parte de la arcada inferior.
Cuello: Móvil, simétrico, sin adenopatías, con un muy leve dolor a la palpación en el triangulo cervical posterior.
Neurológico:
Estado de Conciencia: El paciente se encuentra consciente, orientado en tiempo, persona y lugar. Responde a todos los estímulos sensoriales.
Examen Mental: El paciente no muestra deficits cognitivos. Es capaz de realizar calculos sencillos (los calculos mas complejos se le imposibilitan por su nivel escolar), no muestra alteraciones de la memoria.
Pares Craneales: El examén de los 12 pares craneales no muestran ninguna alteración, completa todas las pruebas sin dificultades.
Motor: El paciente no muestra deficits motores, tiene buen trofismo muscular
Reflejos: Todos los reflejos ++/++++, exceptuando el reflejo aquiliano: +/++++.
Sensibilidad: El paciente reconoce todos los estímulos sensoriales adecuados, reconoce tacto, dolor, presión. temperatura, propiocepción en buen estado, conserva la sensibilidad cortical (reconoce objetos por el tacto, discrimina dos puntos).
Coordinación: Se encuentra preservada en el paciente, las pruebas dedo-nariz y talon-rodilla se realizan normalmente.