Historia Clínica No. 03
IDENTIFICACIÓN
Nombre: XXXXXXXXXXXXXXXXXX
Edad: 72 años Genero: Masculino Raza: Mestiza Ocupación: Agricultor
Estado Civil: Casado Religión: Católico
Documento de Identificación: XXXXXXXXXXXXXXXXXX
Lugar de Nacimiento: San Andrés, Santander.
Fecha de Nacimiento: 25 de Octubre de 1936
Lugar de Residencia: Vereda Santa Cruz de La Colina, La Colina - Santander.
Fecha y Hora de Ingreso a Urgencias: Lunes 30 de Marzo de 2009.
HCL No. XXXXXXXXXXXXXXXXXX
Fecha de Toma de Datos: 02/04/2009 - 07:45
MOTIVO DE CONSULTA: Remitida del Hospital de Rionegro por Dolor Torácico Irradiado al Hombro Derecho.
ENFERMEDAD ACTUAL: Clínica de 4 días de evolución que inicia con Dolor Torácico, pulsatil, irradiado al hombro derecho, de Intensidad Leve y sin factores desencadenantes ni aliviantes, que inicia mientras realiza sus labores de agricultura. En la noche aumenta la intensidad, el dolor lo despierta, ademas se acompaña de Disnea de Pequeños Esfuerzos. Baja hasta al Hospital de Rionegro acompañado por su hijo, de donde es remitido al HUS.
ANTECEDENTES
Personales:
Patológicos= HTA, no DM.
Alergicos = Negativos.
Farmacologicos = Captopril, otro medicameno que no recuerda.
Traumatologicos = Negativos.
Quirurgicos = Negativos.
Hospitalarios = 1 Hospitalización en el pasado debido a un dolor en la columna.
Toxicológicos = Fumador de 5 cigarrillos diarios por 30 años hasta hace 20 años, bebe alcohol ocasionalmente.
REVISIÓN POR SISTEMAS
Cabeza= Cefalea que mejora con la aplicacion de Vaporub, Ojos= perdida de la agudeza visual, usa gafas, epiforas, Oidos= tinitus. El resto de la revisión por sistemas no muestra hallazgos positivos.
EXAMEN FISICO
Paciente en buenas condiciones generales, alerta y orientado. FC= 50 lpm, TA= 280/120 en brazo izquierdo, 260/126 en brazo derecho, FR= 17', Tº= 36,2 ºC.
Cabeza : Normocefalo, cabeza simetrica, no se palpan masas ni hematomas, cabello de implantación androide con alopecia generalizada. Pupilas isocoricas, normorreactivas. Otoscopia muestra canal auditivo normal y membrana timpanica de dificil apreciación debido a la presencia de tapones de cera. Rinoscopia no permite apreciar los cornetes debido a la abundancia de foliculos pilosos nasales. Fundoscopia muestra arterias normales, no se puede apreciar la papila ni la macula. Mucosa oral humeda, sin lesiones, anodoncia de la arcada dentaria superior y parte de la arcada inferior.
Cuello: Móvil, simétrico, sin adenopatías, con un muy leve dolor a la palpación en el triangulo cervical posterior.
Neurológico:
Estado de Conciencia: El paciente se encuentra consciente, orientado en tiempo, persona y lugar. Responde a todos los estímulos sensoriales.
Examen Mental: El paciente no muestra deficits cognitivos. Es capaz de realizar calculos sencillos (los calculos mas complejos se le imposibilitan por su nivel escolar), no muestra alteraciones de la memoria.
Pares Craneales: El examén de los 12 pares craneales no muestran ninguna alteración, completa todas las pruebas sin dificultades.
Motor: El paciente no muestra deficits motores, tiene buen trofismo muscular
Reflejos: Todos los reflejos ++/++++, exceptuando el reflejo aquiliano: +/++++.
Sensibilidad: El paciente reconoce todos los estímulos sensoriales adecuados, reconoce tacto, dolor, presión. temperatura, propiocepción en buen estado, conserva la sensibilidad cortical (reconoce objetos por el tacto, discrimina dos puntos).
Coordinación: Se encuentra preservada en el paciente, las pruebas dedo-nariz y talon-rodilla se realizan normalmente.
sábado, 4 de abril de 2009
sábado, 28 de marzo de 2009
Historia Clínica No. 02
IDENTIFICACIÓN
Nombre: XXXXXXXXXXXXXXXXXX
Edad: 25 años Genero: Femenino Raza: Mestiza Ocupación: Instructora de Artes Marciales Estado Civil: Casada Religión: Vedas
Documento de Identificación: XXXXXXXXXXXXXXXXXX
Lugar de Nacimiento: Bucaramanga, Santander.
Fecha de Nacimiento: 3 de Noviembre de 1983
Lugar de Residencia: Bucaramanga, Santander.
Fecha y Hora de Ingreso a Urgencias: Jueves 26 de Marzo de 2009.
HCL No. XXXXXXXXXXXXXXXXXX
Fecha de Toma de Datos: 27/03/2009 - 18:00
MOTIVO DE CONSULTA: Remitida del Hospital del Norte por Disuria, Dolor Lumbar, Fiebre.
ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente Femenino, con Cuadro Clínico de 3 días de evolución, caracterizado por Disuria, Dolor Lumbar Izquierdo y Fiebre subjetiva. Hace 3 días en la noche inicia con Fiebre subjetiva constante. La paciente se automedica con Diclofenac y siente alivio de los síntomas hasta el segundo día, cuando en la mañana reaparece la fiebre acompañada de disuria y decide consultar en la mañana al Hospital del Norte por Urgencias, donde se le solicita un Examen General de Orina y un Cuadro Hemático. No se le ordena ninguna medicación y es dada de alta. La paciente vuelve a automedicarse y siente alivio de los síntomas hasta el día siguiente, donde reaparecen la fiebre y la disuria acompañadas de Dolor Lumbar Izquierdo. El día de ayer vuelve a consultar al Hospital del Norte en la tarde por la persistencia e intensificación de los síntomas y se decide remitir al HUS. Durante la estancia hospitalaria se han realizado los examenes previamente mencionados asi como una Ecografia de ´Vías Urinarias que muestran un pequeño calculo.
ANTECEDENTES
Personales:
Patológicos= Asma durante la niñez, refiere que desde hace 9 años no tiene los síntomas. Hepatitis durante la niñez.
Quirúrgicos= Cesarea hace 5 años.
Traumatológicos= Negativos.
Toxicológicos= Fumadora y bebedora ocasional durante la adolescencia. En el momento no consume alcohol ni tabaco.
Farmacológicos= Inhaladores y pastillas durante la niñez para el asma. En el momento no consume ningun medicamento.
Ginecobstetricos= G2C1A1. Menarquia a los 14 años. FUR= 13/03/2009.
Alergicos= Alergia al polvo. Desconoce alergia a otros objetos, incluyendo medicamentos.
Alimentarios= Lactovegetariana desde los 17 años.
REVISIÓN POR SISTEMAS
Se hace la interrogación por sistemas, sin ningun hallazgo positivo.
EXAMEN FISICO
Paciente en buenas condiciones generales, alerta y orientada. FC= 88 lpm, TA= 98/60, FR= 14'.
IDENTIFICACIÓN
Nombre: XXXXXXXXXXXXXXXXXX
Edad: 25 años Genero: Femenino Raza: Mestiza Ocupación: Instructora de Artes Marciales Estado Civil: Casada Religión: Vedas
Documento de Identificación: XXXXXXXXXXXXXXXXXX
Lugar de Nacimiento: Bucaramanga, Santander.
Fecha de Nacimiento: 3 de Noviembre de 1983
Lugar de Residencia: Bucaramanga, Santander.
Fecha y Hora de Ingreso a Urgencias: Jueves 26 de Marzo de 2009.
HCL No. XXXXXXXXXXXXXXXXXX
Fecha de Toma de Datos: 27/03/2009 - 18:00
MOTIVO DE CONSULTA: Remitida del Hospital del Norte por Disuria, Dolor Lumbar, Fiebre.
ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente Femenino, con Cuadro Clínico de 3 días de evolución, caracterizado por Disuria, Dolor Lumbar Izquierdo y Fiebre subjetiva. Hace 3 días en la noche inicia con Fiebre subjetiva constante. La paciente se automedica con Diclofenac y siente alivio de los síntomas hasta el segundo día, cuando en la mañana reaparece la fiebre acompañada de disuria y decide consultar en la mañana al Hospital del Norte por Urgencias, donde se le solicita un Examen General de Orina y un Cuadro Hemático. No se le ordena ninguna medicación y es dada de alta. La paciente vuelve a automedicarse y siente alivio de los síntomas hasta el día siguiente, donde reaparecen la fiebre y la disuria acompañadas de Dolor Lumbar Izquierdo. El día de ayer vuelve a consultar al Hospital del Norte en la tarde por la persistencia e intensificación de los síntomas y se decide remitir al HUS. Durante la estancia hospitalaria se han realizado los examenes previamente mencionados asi como una Ecografia de ´Vías Urinarias que muestran un pequeño calculo.
ANTECEDENTES
Personales:
Patológicos= Asma durante la niñez, refiere que desde hace 9 años no tiene los síntomas. Hepatitis durante la niñez.
Quirúrgicos= Cesarea hace 5 años.
Traumatológicos= Negativos.
Toxicológicos= Fumadora y bebedora ocasional durante la adolescencia. En el momento no consume alcohol ni tabaco.
Farmacológicos= Inhaladores y pastillas durante la niñez para el asma. En el momento no consume ningun medicamento.
Ginecobstetricos= G2C1A1. Menarquia a los 14 años. FUR= 13/03/2009.
Alergicos= Alergia al polvo. Desconoce alergia a otros objetos, incluyendo medicamentos.
Alimentarios= Lactovegetariana desde los 17 años.
REVISIÓN POR SISTEMAS
Se hace la interrogación por sistemas, sin ningun hallazgo positivo.
EXAMEN FISICO
Paciente en buenas condiciones generales, alerta y orientada. FC= 88 lpm, TA= 98/60, FR= 14'.
martes, 24 de marzo de 2009
Marzo 24, Día Mundial de la Tuberculosis
El Día de Hoy se celebro en el Auditorio Fundadores el Acto de Conmemoración del Día Mundial de la Tuberculosis. Existen varios comentarios importantes de cada conferencia:
1- Respecto a la Conferencia de la Dra Patricia Arbelaez sobre el trabajo epidemilogico de TB en Medellin, Cali y Popayan considero que es muy importante rescatar el hecho de la gran incidencia de TB en niños menores de 15 años. Es un serio problema que requiere atencion inmediata, pues muchos casos parecieran estar pasando inadvertidos.
2- La Conferencia del Dr Carlos Awad nos prende las alarmas sobre la MDR-TB y la XDR-TB. Requiere nuestro maximo compromiso a nivel intrahospitalario para conducir esquemas terapeuticos adecuados que eviten la MDR y la XDR, asi como a nivel de la relación médico-paciente para convencer al paciente de la importancia de seguir su Tratamiento Ambulatorio de la manera mas estricta posible, para evitar la aparición de estas cepas de Mycobacterium tuberculosis resistentes al Tratamiento.
3- En su conferencia, el Dr Jurg Niederbacher nos expande un poco una de las problematicas planteadas por la Dra Arbelaez: la TB Infantil. Llaman la atención los "nuevos" metodos de Esputo Inducido que facilitan la adquisición de muestras para BK y las diferencias de Tratamiento y Diagnostico en pacientes pediatricos. Sin duda es un elemento importante para tener en cuenta en todos los casos de TB adultos que puedan estar en contacto con pacientes pediatricos.
4- En la conferencia del Dr Vega tuvimos una muy buena exposición de los datos claves que todo el personal de salud debe conocer respecto a la coinfección VIH/TB. Merecen resaltarse los siguientes puntos:
* La mayor probabilidad de desarrollo de enfermedad TB en el paciente VIH(+).
* La "complicación mutua" en la evolución de las dos infecciones cuando coexisten en el paciente.
* La interacción medicamentosa entre el tratamiento antituberculoso y el tratamiento antiretroviral, que complican el manejo del paciente coinfectado. Esta situación obliga a replantear la conveniencia del uso de esquemas farmacológicos aceptados para pacientes con TB o con VIH pero sin la coinfección. Posiblemente se necesite seleccionar mejor los farmacos para ambas entidades y prolongar los tiempos de Tratamiento en algunos pacientes.
* La importancia de mantener la administración de Rifampicina para matar los bacilos no replicantes, que pueden generar reactivación futura del cuadro.
* La necesidad de comprender las Reacciones Paradojicas y reconocerlas en la clínica para distinguirlas por ejemplo de falla del tratamiento y tomar las medidas adecuadas: administración de AINES, Corticoides o hasta suspensión del Tratamiento Antiretroviral.
5- La ultima conferencia, del Dr Tellez también tiene un gran valor clinico al exponer las Reacciones Adversas mas frecuentes del paciente en Tratamiento. Su conocimiento y clasificación es importante para el manejo sintomatico y las modificaciones de dosis y farmacos usados que pudieran llegar a necesitarse.
1- Respecto a la Conferencia de la Dra Patricia Arbelaez sobre el trabajo epidemilogico de TB en Medellin, Cali y Popayan considero que es muy importante rescatar el hecho de la gran incidencia de TB en niños menores de 15 años. Es un serio problema que requiere atencion inmediata, pues muchos casos parecieran estar pasando inadvertidos.
2- La Conferencia del Dr Carlos Awad nos prende las alarmas sobre la MDR-TB y la XDR-TB. Requiere nuestro maximo compromiso a nivel intrahospitalario para conducir esquemas terapeuticos adecuados que eviten la MDR y la XDR, asi como a nivel de la relación médico-paciente para convencer al paciente de la importancia de seguir su Tratamiento Ambulatorio de la manera mas estricta posible, para evitar la aparición de estas cepas de Mycobacterium tuberculosis resistentes al Tratamiento.
3- En su conferencia, el Dr Jurg Niederbacher nos expande un poco una de las problematicas planteadas por la Dra Arbelaez: la TB Infantil. Llaman la atención los "nuevos" metodos de Esputo Inducido que facilitan la adquisición de muestras para BK y las diferencias de Tratamiento y Diagnostico en pacientes pediatricos. Sin duda es un elemento importante para tener en cuenta en todos los casos de TB adultos que puedan estar en contacto con pacientes pediatricos.
4- En la conferencia del Dr Vega tuvimos una muy buena exposición de los datos claves que todo el personal de salud debe conocer respecto a la coinfección VIH/TB. Merecen resaltarse los siguientes puntos:
* La mayor probabilidad de desarrollo de enfermedad TB en el paciente VIH(+).
* La "complicación mutua" en la evolución de las dos infecciones cuando coexisten en el paciente.
* La interacción medicamentosa entre el tratamiento antituberculoso y el tratamiento antiretroviral, que complican el manejo del paciente coinfectado. Esta situación obliga a replantear la conveniencia del uso de esquemas farmacológicos aceptados para pacientes con TB o con VIH pero sin la coinfección. Posiblemente se necesite seleccionar mejor los farmacos para ambas entidades y prolongar los tiempos de Tratamiento en algunos pacientes.
* La importancia de mantener la administración de Rifampicina para matar los bacilos no replicantes, que pueden generar reactivación futura del cuadro.
* La necesidad de comprender las Reacciones Paradojicas y reconocerlas en la clínica para distinguirlas por ejemplo de falla del tratamiento y tomar las medidas adecuadas: administración de AINES, Corticoides o hasta suspensión del Tratamiento Antiretroviral.
5- La ultima conferencia, del Dr Tellez también tiene un gran valor clinico al exponer las Reacciones Adversas mas frecuentes del paciente en Tratamiento. Su conocimiento y clasificación es importante para el manejo sintomatico y las modificaciones de dosis y farmacos usados que pudieran llegar a necesitarse.
lunes, 23 de marzo de 2009
Caso Clínico de Residente, Marzo 24
Con respecto a la Historia Clínica del Caso Clínico de Residente del Martes 24 de Marzo, hago las siguientes críticas:
-) Identificación= Faltó un dato muy importante, la Ocupación del paciente que sirve para orientarse en posibles impresiones diagnosticas.
-) Enfermedad Actual= Al correlacionar con los antecedentes, hace falta un dato importante, ya que en antecedentes patologicos se menciona el Dx. de ICC hace 2 meses, sin embargo en la Enfermedad Actual no se relata en ninguna parte alguna visita a un servicio de Urgencias o Consulta Externa en el cual se hizo este Diagnostico.
-) Antecedentes= Con respecto a los Transfusionales no se especifica cuantas unidades ni que elementos fueron transfundidos, asi como no se especifica si fue en Piedecuesta, en el HUS o en algun otro lugar.
-) Revisión por Sistemas = En la RxS se especifica la interrogación de sintomas y signos en ciertos sistemas, pero no hay ninguna mención a otros (Estado General, Cabeza y Cuello, Ojos, Nariz, Oidos, Orofaringe, Cardiovascular, Endocrino, Psiquiatricos). Queda la duda de si se interrogaron y no hubo hallazgos positivos (en cuyo caso considero que debio especificarse que no hubo hallazgos positivos en los otros sistemas) o si simplemente no se interrogaron.
-) Identificación= Faltó un dato muy importante, la Ocupación del paciente que sirve para orientarse en posibles impresiones diagnosticas.
-) Enfermedad Actual= Al correlacionar con los antecedentes, hace falta un dato importante, ya que en antecedentes patologicos se menciona el Dx. de ICC hace 2 meses, sin embargo en la Enfermedad Actual no se relata en ninguna parte alguna visita a un servicio de Urgencias o Consulta Externa en el cual se hizo este Diagnostico.
-) Antecedentes= Con respecto a los Transfusionales no se especifica cuantas unidades ni que elementos fueron transfundidos, asi como no se especifica si fue en Piedecuesta, en el HUS o en algun otro lugar.
-) Revisión por Sistemas = En la RxS se especifica la interrogación de sintomas y signos en ciertos sistemas, pero no hay ninguna mención a otros (Estado General, Cabeza y Cuello, Ojos, Nariz, Oidos, Orofaringe, Cardiovascular, Endocrino, Psiquiatricos). Queda la duda de si se interrogaron y no hubo hallazgos positivos (en cuyo caso considero que debio especificarse que no hubo hallazgos positivos en los otros sistemas) o si simplemente no se interrogaron.
lunes, 16 de marzo de 2009
Caso Clínico de Residente, Marzo 17
Con respecto a la Historia Clínica del Caso Clínico de Residente del Martes 17 de Marzo, hago las siguientes criticas:
-) En la identificación falta especificar cual es la Raza de la Paciente.
-) En la Enfermedad Actual hace falta especificar cuanto tiempo duro la disnea en progresar desde ser moderada hasta ser disnea en reposo, cuanto tiempo tras la terapia biológica apareció el dolor pleurítico y hace cuantos días consultó al puesto de salud desde donde se hace la remisión.
Analizando los datos, encontramos que el Examen Físico de Ingreso muestra una tensión baja (aunque todavía no es hipotensión) asi como una FC y FR aumentadas. Estos cambios de los signos vitales vendrian causados por la NAC, que libera citoquinas proinflamatorias (Baja la Tensión Arterial por disminución de la Resistencia Vascular Periferica) y la FR estaria aumentada para compensar la disminución del area pulmonar que puede hacer intercambio gaseoso. Asi mismo la hipoventilación basal derecha y la ausencia de fremito vocal derecha vendrian causadas por la consolidación pulmonar.
-) En la identificación falta especificar cual es la Raza de la Paciente.
-) En la Enfermedad Actual hace falta especificar cuanto tiempo duro la disnea en progresar desde ser moderada hasta ser disnea en reposo, cuanto tiempo tras la terapia biológica apareció el dolor pleurítico y hace cuantos días consultó al puesto de salud desde donde se hace la remisión.
Analizando los datos, encontramos que el Examen Físico de Ingreso muestra una tensión baja (aunque todavía no es hipotensión) asi como una FC y FR aumentadas. Estos cambios de los signos vitales vendrian causados por la NAC, que libera citoquinas proinflamatorias (Baja la Tensión Arterial por disminución de la Resistencia Vascular Periferica) y la FR estaria aumentada para compensar la disminución del area pulmonar que puede hacer intercambio gaseoso. Asi mismo la hipoventilación basal derecha y la ausencia de fremito vocal derecha vendrian causadas por la consolidación pulmonar.
Historia Clínica No. 01
Historia Clínica No. 01
IDENTIFICACIÓN
Nombre: XXXXXXXXXXXXXXXXXX
Edad: 81 años Genero: Femenino Raza: Mestiza Ocupación: Ama de Casa
Estado Civil: Viuda Documento de Identificación: XXXXXXXXXXXXXXXXXX
Entidad Aseguradora: SISBEN
Lugar de Nacimiento: Rionegro, Santander
Fecha de Nacimiento: 2 de Agosto de 1927
Lugar de Residencia: Barrio Kenedy, Bucaramanga
Fecha y Hora de Ingreso a Urgencias: Lunes 09 de Marzo de 2009
Acompañante e Informante: XXXXXXXXXXXXXXXXXX
HCL No. XXXXXXXXXXXXXXXXXX
Fecha de Toma de Datos: 16/03/2009
MOTIVO DE CONSULTA
Fiebre Alta, Epigastralgia y Nauseas.
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente Femenino Adulto Mayor con Cuadro Clínico de 21 días de evolución caracterizado principalmente por Fiebre Subjetiva Continua. El Cuadro inicia hace 21 días cuando la paciente consulta a un servicio de Homeopatía debido a un Dolor Continuo en los Miembros Superiores, y donde recibe medicamentos homeopaticos para el manejo de este dolor y de una "inflamación del Hígado y del Colon y de algo más"(Terminos textuales de la Acompañante). Tras el inicio de estos medicamentos la paciente empieza a presentar Fiebre Alta Subjetiva Continua y por esto es llevada al Hospital del Norte en el transcurso de la primera semana de evolución donde hacen Dx. de IVU mediante Examen General de Orina. La paciente es dada de alta con manejo antibiótico en casa y cita programada para control. Hace 16 días consulta por Urgencias de la Clínica Carlos Ardilla Lülle debido a la persistencia de la fiebre aunque al llegar a Urgencias la Fiebre a desaparecido. Se da de alta, se establece Tratamiento (No recuerdan el Tratamiento Instaurado) y se pide a la familia volver a consultar si hay persistencia de los síntomas. Tras esta visita a Urgencias aparece un Dolor Epigastralgico constante y Nauseas que causan intolerancia de la vía oral, aunque hay ausencia de vómito. También aparece Disuria. Hace 7 días consulta al Servicio de Urgencias por persistencia de los síntomas y se decide mantener en observación en Urgencias. Durante la estancia hospitalaria se han considerado los posibles diagnosticos de Neumonía, IVU y TB aunque actualmente la familiar acompañante no conoce la IDx. del Médico Tratante.
ANTECEDENTES
Personales:
Patológicos= Diabetes Mellitus hace 20 años (en la actualidad maneja Glicemias normales), CA de Piel en dorso de la nariz hace 7-8 años tratado con Radioterapia, Cataratas desde hace 7 años.
Quirúrgicos= Histerectomia hace 27 años.
Traumatológicos= Negativos.
Toxicológicos= Fumadora durante la juventud (se desconoce cantidad diaria y años durante los cuales fumó), Cocinó con Leña durante toda su vida adulta en ambiente cerrado.
Farmacológicos= ASA 1 al días por las mañanas, "Vitaminas"
Ginecobstetricos= G14P14A2. Menopausia hace 27 años tras Histerectomía.
REVISIÓN POR SISTEMAS
General: No astenia, adinamia, anorexia; Piel: No pruritos, no cambio de aspecto de lunares,no maculas, no ulceras ; Cabeza: Durante juventud postrada en cama 7 días por cefalea, actualmente no cefalea ni sensación de masa; Ojos: Disminución de agudeza nisual por cataratas, crecimiento de pestañas "hacia adentro", no fosfenos, escotomas, fotofobia; Oídos: Hipoacusia desde hace aproximadamente 48 años, no otalgia, no otorrea, no otorragia; Nariz: No epistaxis, no rinorrea; Boca y Faringe: Anodoncia total, disminución de la salivación que causa ligera disfagia y dificultad para hablar, no gingivorragias; Cuello: No dolor, no asimetria, no masas: Respiratorio: No disnea, no tos, no hemoptisis; Cardiovascular: Lipotimias ocasionales a la bipedestacion que le obligan a sentarse, no palpitaciones; Gastrointestinal: Disfagia por disminución de la salivación le obliga a acompañar los alimentos solidos de liquidos, actualmente solo puede ingerir liquidos, no dispepsia, no distensión abdominal, deposiciones sin dificultad sin dolor; Urológico: No hematuria, no oliguria ni anuria; Musculoesqueletico= No mialgias, ni impotencia funcional; Hematológico: No sangrados espontaneos; Neurológico= Durante su juventud y hasta hace 1 año sufria de una hipertonia muscular generalizada tras sufrir emociones fuertes, no hemiplejias, no afasias.
IDENTIFICACIÓN
Nombre: XXXXXXXXXXXXXXXXXX
Edad: 81 años Genero: Femenino Raza: Mestiza Ocupación: Ama de Casa
Estado Civil: Viuda Documento de Identificación: XXXXXXXXXXXXXXXXXX
Entidad Aseguradora: SISBEN
Lugar de Nacimiento: Rionegro, Santander
Fecha de Nacimiento: 2 de Agosto de 1927
Lugar de Residencia: Barrio Kenedy, Bucaramanga
Fecha y Hora de Ingreso a Urgencias: Lunes 09 de Marzo de 2009
Acompañante e Informante: XXXXXXXXXXXXXXXXXX
HCL No. XXXXXXXXXXXXXXXXXX
Fecha de Toma de Datos: 16/03/2009
MOTIVO DE CONSULTA
Fiebre Alta, Epigastralgia y Nauseas.
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente Femenino Adulto Mayor con Cuadro Clínico de 21 días de evolución caracterizado principalmente por Fiebre Subjetiva Continua. El Cuadro inicia hace 21 días cuando la paciente consulta a un servicio de Homeopatía debido a un Dolor Continuo en los Miembros Superiores, y donde recibe medicamentos homeopaticos para el manejo de este dolor y de una "inflamación del Hígado y del Colon y de algo más"(Terminos textuales de la Acompañante). Tras el inicio de estos medicamentos la paciente empieza a presentar Fiebre Alta Subjetiva Continua y por esto es llevada al Hospital del Norte en el transcurso de la primera semana de evolución donde hacen Dx. de IVU mediante Examen General de Orina. La paciente es dada de alta con manejo antibiótico en casa y cita programada para control. Hace 16 días consulta por Urgencias de la Clínica Carlos Ardilla Lülle debido a la persistencia de la fiebre aunque al llegar a Urgencias la Fiebre a desaparecido. Se da de alta, se establece Tratamiento (No recuerdan el Tratamiento Instaurado) y se pide a la familia volver a consultar si hay persistencia de los síntomas. Tras esta visita a Urgencias aparece un Dolor Epigastralgico constante y Nauseas que causan intolerancia de la vía oral, aunque hay ausencia de vómito. También aparece Disuria. Hace 7 días consulta al Servicio de Urgencias por persistencia de los síntomas y se decide mantener en observación en Urgencias. Durante la estancia hospitalaria se han considerado los posibles diagnosticos de Neumonía, IVU y TB aunque actualmente la familiar acompañante no conoce la IDx. del Médico Tratante.
ANTECEDENTES
Personales:
Patológicos= Diabetes Mellitus hace 20 años (en la actualidad maneja Glicemias normales), CA de Piel en dorso de la nariz hace 7-8 años tratado con Radioterapia, Cataratas desde hace 7 años.
Quirúrgicos= Histerectomia hace 27 años.
Traumatológicos= Negativos.
Toxicológicos= Fumadora durante la juventud (se desconoce cantidad diaria y años durante los cuales fumó), Cocinó con Leña durante toda su vida adulta en ambiente cerrado.
Farmacológicos= ASA 1 al días por las mañanas, "Vitaminas"
Ginecobstetricos= G14P14A2. Menopausia hace 27 años tras Histerectomía.
REVISIÓN POR SISTEMAS
General: No astenia, adinamia, anorexia; Piel: No pruritos, no cambio de aspecto de lunares,no maculas, no ulceras ; Cabeza: Durante juventud postrada en cama 7 días por cefalea, actualmente no cefalea ni sensación de masa; Ojos: Disminución de agudeza nisual por cataratas, crecimiento de pestañas "hacia adentro", no fosfenos, escotomas, fotofobia; Oídos: Hipoacusia desde hace aproximadamente 48 años, no otalgia, no otorrea, no otorragia; Nariz: No epistaxis, no rinorrea; Boca y Faringe: Anodoncia total, disminución de la salivación que causa ligera disfagia y dificultad para hablar, no gingivorragias; Cuello: No dolor, no asimetria, no masas: Respiratorio: No disnea, no tos, no hemoptisis; Cardiovascular: Lipotimias ocasionales a la bipedestacion que le obligan a sentarse, no palpitaciones; Gastrointestinal: Disfagia por disminución de la salivación le obliga a acompañar los alimentos solidos de liquidos, actualmente solo puede ingerir liquidos, no dispepsia, no distensión abdominal, deposiciones sin dificultad sin dolor; Urológico: No hematuria, no oliguria ni anuria; Musculoesqueletico= No mialgias, ni impotencia funcional; Hematológico: No sangrados espontaneos; Neurológico= Durante su juventud y hasta hace 1 año sufria de una hipertonia muscular generalizada tras sufrir emociones fuertes, no hemiplejias, no afasias.
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