Historia Clínica No. 01

Historia Clínica No. 01

IDENTIFICACIÓN
Nombre: XXXXXXXXXXXXXXXXXX
Edad: 81 años Genero: Femenino Raza: Mestiza Ocupación: Ama de Casa
Estado Civil: Viuda Documento de Identificación: XXXXXXXXXXXXXXXXXX
Entidad Aseguradora: SISBEN
Lugar de Nacimiento: Rionegro, Santander
Fecha de Nacimiento: 2 de Agosto de 1927
Lugar de Residencia: Barrio Kenedy, Bucaramanga
Fecha y Hora de Ingreso a Urgencias: Lunes 09 de Marzo de 2009
Acompañante e Informante: XXXXXXXXXXXXXXXXXX
HCL No. XXXXXXXXXXXXXXXXXX
Fecha de Toma de Datos: 16/03/2009

MOTIVO DE CONSULTA
Fiebre Alta, Epigastralgia y Nauseas.

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente Femenino Adulto Mayor con Cuadro Clínico de 21 días de evolución caracterizado principalmente por Fiebre Subjetiva Continua. El Cuadro inicia hace 21 días cuando la paciente consulta a un servicio de Homeopatía debido a un Dolor Continuo en los Miembros Superiores, y donde recibe medicamentos homeopaticos para el manejo de este dolor y de una "inflamación del Hígado y del Colon y de algo más"(Terminos textuales de la Acompañante). Tras el inicio de estos medicamentos la paciente empieza a presentar Fiebre Alta Subjetiva Continua y por esto es llevada al Hospital del Norte en el transcurso de la primera semana de evolución donde hacen Dx. de IVU mediante Examen General de Orina. La paciente es dada de alta con manejo antibiótico en casa y cita programada para control. Hace 16 días consulta por Urgencias de la Clínica Carlos Ardilla Lülle debido a la persistencia de la fiebre aunque al llegar a Urgencias la Fiebre a desaparecido. Se da de alta, se establece Tratamiento (No recuerdan el Tratamiento Instaurado) y se pide a la familia volver a consultar si hay persistencia de los síntomas. Tras esta visita a Urgencias aparece un Dolor Epigastralgico constante y Nauseas que causan intolerancia de la vía oral, aunque hay ausencia de vómito. También aparece Disuria. Hace 7 días consulta al Servicio de Urgencias por persistencia de los síntomas y se decide mantener en observación en Urgencias. Durante la estancia hospitalaria se han considerado los posibles diagnosticos de Neumonía, IVU y TB aunque actualmente la familiar acompañante no conoce la IDx. del Médico Tratante.

ANTECEDENTES
Personales:
Patológicos= Diabetes Mellitus hace 20 años (en la actualidad maneja Glicemias normales), CA de Piel en dorso de la nariz hace 7-8 años tratado con Radioterapia, Cataratas desde hace 7 años.
Quirúrgicos= Histerectomia hace 27 años.
Traumatológicos= Negativos.
Toxicológicos= Fumadora durante la juventud (se desconoce cantidad diaria y años durante los cuales fumó), Cocinó con Leña durante toda su vida adulta en ambiente cerrado.
Farmacológicos= ASA 1 al días por las mañanas, "Vitaminas"
Ginecobstetricos= G14P14A2. Menopausia hace 27 años tras Histerectomía.

REVISIÓN POR SISTEMAS
General: No astenia, adinamia, anorexia; Piel: No pruritos, no cambio de aspecto de lunares,no maculas, no ulceras ; Cabeza: Durante juventud postrada en cama 7 días por cefalea, actualmente no cefalea ni sensación de masa; Ojos: Disminución de agudeza nisual por cataratas, crecimiento de pestañas "hacia adentro", no fosfenos, escotomas, fotofobia; Oídos: Hipoacusia desde hace aproximadamente 48 años, no otalgia, no otorrea, no otorragia; Nariz: No epistaxis, no rinorrea; Boca y Faringe: Anodoncia total, disminución de la salivación que causa ligera disfagia y dificultad para hablar, no gingivorragias; Cuello: No dolor, no asimetria, no masas: Respiratorio: No disnea, no tos, no hemoptisis; Cardiovascular: Lipotimias ocasionales a la bipedestacion que le obligan a sentarse, no palpitaciones; Gastrointestinal: Disfagia por disminución de la salivación le obliga a acompañar los alimentos solidos de liquidos, actualmente solo puede ingerir liquidos, no dispepsia, no distensión abdominal, deposiciones sin dificultad sin dolor; Urológico: No hematuria, no oliguria ni anuria; Musculoesqueletico= No mialgias, ni impotencia funcional; Hematológico: No sangrados espontaneos; Neurológico= Durante su juventud y hasta hace 1 año sufria de una hipertonia muscular generalizada tras sufrir emociones fuertes, no hemiplejias, no afasias.