Con respecto a la Historia Clínica del Caso Clínico de Residente del Martes 24 de Marzo, hago las siguientes críticas:
-) Identificación= Faltó un dato muy importante, la Ocupación del paciente que sirve para orientarse en posibles impresiones diagnosticas.
-) Enfermedad Actual= Al correlacionar con los antecedentes, hace falta un dato importante, ya que en antecedentes patologicos se menciona el Dx. de ICC hace 2 meses, sin embargo en la Enfermedad Actual no se relata en ninguna parte alguna visita a un servicio de Urgencias o Consulta Externa en el cual se hizo este Diagnostico.
-) Antecedentes= Con respecto a los Transfusionales no se especifica cuantas unidades ni que elementos fueron transfundidos, asi como no se especifica si fue en Piedecuesta, en el HUS o en algun otro lugar.
-) Revisión por Sistemas = En la RxS se especifica la interrogación de sintomas y signos en ciertos sistemas, pero no hay ninguna mención a otros (Estado General, Cabeza y Cuello, Ojos, Nariz, Oidos, Orofaringe, Cardiovascular, Endocrino, Psiquiatricos). Queda la duda de si se interrogaron y no hubo hallazgos positivos (en cuyo caso considero que debio especificarse que no hubo hallazgos positivos en los otros sistemas) o si simplemente no se interrogaron.
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Dr. Vega me queda una duda con respecto a esta Historia Clinica:
ResponderEliminarEn Antecedentes Patológicos se especifica el Dx de HTA hace 2 meses y medio, es decir, durante el curso evolutivo de la Enfermedad Actual. No sería apropiado la mención a este Diagnóstico y la forma como se obtuvo en la descripción de la Enfermedad Actual?